укр eng

Continuing Education (Безперервне Навчання)

СПРОСТУВАННЯ НАЙБІЛЬШИХ МІФІВ ПРО ТРАВМИ


Автори: Кевін Т. Коллопі, Шон М. Ківлеган, та Скот Р. Шнайдер (
Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, Scott R. Snyder, BS, NREMT-P)

Колонка Continuing Education (Безперервне Навчання) схвалена Світовою організацією невідкладної медичної допомоги (EMS World), акредитована Координаційною радою безперервної освіти з надання невідкладної медичної допомоги (CECBEMS).



Цілі:

• Визначити кілька упереджених припущень про надання допомоги пацієнтам з травмами

• Визначити клінічні докази, що спростовують гіпотезу про уникнення використання назофарингеальної трубки при наданні допомоги пацієнтам з травмами

• Описати обмеження щодо застосування лідокаїну при швидкій послідовній індукції, золоту годину, а також стратегії вивільнення та іммобілізацію постраждалого

• Пояснити найкращі практики контролювання кровотечі та іммобілізації хребта пацієнта, що засновані на останніх клінічних даних

За останнє десятиліття догоспітальна допомога зазнала значних змін і перейшла до доказової медицини. Досягнення у дослідженнях змінили підхід працівників медичної допомоги догоспітального етапу щодо проведення серцево-легеневої реанімації, використання проблискових маячків та сирен, і такої надання медичної допомоги пацієнтам з серцевим нападом чи інсультом. На жаль, хоча догоспітальна допомога і була заснована на хороших ідеях, які, здавалося б, не суперечать здоровому глузду, проте певні традиційні навички та практики у невідкладній медичній допомозі (НМД) – це радше культурні аспекти, аніж клінічно доведені дані. Цього місяця у колонці Continuing Education (Безперервне Навчання) ми спростовуємо міфи щодо надання медичної допомоги пацієнтам з травмами та пояснюємо найкращі практики для цих пацієнтів.

Міф № 1: Ніколи не вставляйте назофарингеальну трубку пацієнтам з черепно-мозковою травмою

Пояснення згідно з міфом: Хоча в невідкладній медицині часто використовують назофарингеальну трубку, назогастральний зонд та інтубаційну трубку для підтримання прохідності дихальних шляхів, на заняттях з невідкладної медичної допомоги давно вчать, що при підозрі травми голови, зокрема, при підозрі перелому основи черепа, якщо вставити щось у ніздрі, то швидше за все, можна пошкодити пластину решітчастої кістки (череп) та проникнути в череп, а не в дихальні шляхи. 

Докази

У 2005 році в журналі Journal of Emergency Medicine була опублікована стаття з приводу використання та показів для назофарингеальної трубки. У статті йшлося про те, що справді часто вчать у разі переломів черепа протипоказане використання назофарингеальної трубки; проте у статті було наведено тільки два описи клінічного випадку використання назофарингеальної трубки в медичних публікаціях станом на 2005 рік. Один опис клінічного випадку був опублікований у 1991 році в журналі Anesthesiology, а другий – у журналі Journal of Trauma в 2000 році1. Автори прийшли до висновку, що потрапляння назофарингеальної трубки у череп відбувається вкрай рідко і, швидше за все, це пов’язано з неправильною технікою виконання процедури, а також з травмами, які вже мають значний рівень ускладнень і смертності.

Тієї ж думки дотримувалися троє авторів опису клінічного випадку і листа в журналі Journal of Emergency Medicine за 2006 рік у Лондоні. У своєму листі, ці лікарі повідомили про ще один випадок потрапляння назофарингеальної трубки в череп після важкої травми обличчя у хворого, котрому неможливо було відновити прохідність дихальних шляхів іншим способом через затиснуті щелепи. Автори погодилися, що потрапляння назофарингеальної трубки в череп трапляється вкрай рідко і, швидше за все це результат неправильної техніки виконання процедури. На їхню думку, відновлення прохідності дихальних шляхів є пріоритетним у порівнянні з ризиком надзвичайно рідкісних наслідків2. Окрім того, використання назофарингеальної трубки рекомендується для бійців-рятувальників, що надають допомогу на догоспітальному етапі, навіть у випадку травми голови. Доктор Девід Штайнбрунер, та ін., встановили, що для військових правильне розміщення назофарингеальної трубки для відновлення прохідності дихальних шляхів має значно більше переваг, ніж відносно невеликий ризик того, що назофарингеальна трубка може проникнути в череп3.

Низка різних джерел підтримують використання назофарингеальної трубки для відновлення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів з черепно-мозковими травмами; тут основне – це правильна техніка проведення процедури, коли слід зупинитися, відчувши перешкоду, і направити трубку уздовж основи носової порожнини, як показано на рисунку 1а. Якщо спрямувати будь-яку трубку вгору до очей, то збільшується ймовірність ускладнень. Пам’ятайте, що ці статті заохочують використання власне назофарингеальної трубки, а не назогастрального зонду чи інтубаційної трубки в пацієнта з травмою голови. Назогастральний зонд і інтубаційна трубка жорсткіші, ніж назофарингеальна трубка, а використання назогастрального зонду, зокрема, збільшує вірогідність пошкодження основи черепа.

Висновок

Для відновлення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів з черепно-мозковими травмами можливе правильне використання назофарингеальної трубки. Відновлення прохідності дихальних шляхів переважує дуже низький ризик потрапляння назофарингеальної трубки у мозок.

Рис.1а Правильна техніка введення назофарингеальної трубки, при якій трубка скеровується до задньої стінки глотки.

Рис.1б Неправильна техніка введення назофарингеальної трубки, при якій трубка скеровується до черепа

Міф № 2: Лідокаїн при швидкій послідовній індукції запобігає підвищеному внутрішньочерепному тиску в пацієнта з черепно-мозковою травмою

Пояснення згідно з міфом: Відомо, що маніпуляції в гортані та ендотрахеальна інтубація пов’язані з тимчасовим підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), і пацієнти з черепно-мозковою травмою та підвищеним ВЧТ під значним ризиком вторинного пошкодження мозку. Оскільки тимчасове підвищення ВЧТ може знизити церебральний перфузійний тиск (ЦПТ), то робиться все можливе, щоб контролювати ВЧТ. У теорії, лідокаїн запобігає такому тимчасовому підвищенню ВЧТ, що допомагає запобігти вторинному пошкодженню головного мозку. Докази того, що лідокаїн – це запобіжний засіб, вперше з’явилися в 1980 році, коли Роберт Бедфорд та ін., опублікували статтю «Лідокаїн запобігає підвищенню внутрішньочерепного тиску після ендотрахеальної інтубації», коли вони спостерігали за 20 пацієнтами під час елективної нейрохірургії. Їхні результати показали, що хоча у пацієнтів, які отримували лідокаїн, відбувалося підвищення внутрішньочерепного тиску, проте воно було значно меншим, ніж у пацієнтів, які отримували плацебо. У кінцевому рахунку, ці результати підтверджували необхідність використання лідокаїну при інтубації, хоча це дослідження взагалі не торкалося даного питання.

Докази

Лікарі Майк Кленсі та Ніл Робінсон дослідили всі наявні матеріали щодо використання лідокаїну при швидкій послідовній індукції та опублікували свої висновки в 2001 році. Після вичерпного огляду літератури вони знайшли тільки шість випадків, що стосувалися лідокаїну та змін внутрішньочерепного тиску. Проте немає жодних клінічних досліджень використання лідокаїну при швидкій послідовній індукції. Ці автори прийшли до висновку, що немає жодних доказів у підтримку використання лідокаїну як частини медичної практики при швидкій послідовній індукції і рекомендували його застосування лише для клінічних експериментів4.

Якщо немає жодних доказів у підтримку використання лідокаїну, то чи є докази для того, щоб припустити, що лідокаїн може заподіяти шкоду? У статті за 2012 рік в американському журналі American Journal of Emergency Medicine зазначено, що лідокаїн не впливає на стабільність гемодинаміки при швидкій послідовній індукції у пацієнтів з травмою і препарат можна застосовувати при швидкій послідовній індукції5.

Проте, одна з потенційних проблем полягає в тому, що введення лідокаїну залежить від часу. Деякі автори припускають, що для певних потенційних переваг для пацієнта при швидкій послідовній індукції, лідокаїн необхідно вводити принаймні за 2 хвилини до ларингоскопії6. Ці 2 додаткові хвилини до інтубації хворого з травмою голови можуть становити найбільшу небезпеку, оскільки протягом цього часу в пацієнта може початися гіпоксія, збільшується ризик аспірації, що сприяє підвищенню внутрішньочерепного тиску. Лідокаїн має дозозалежний ефект, а занадто велика доза лідокаїну може бути шкідливою. Коли пацієнт отримує 1,5 мг/кг лідокаїну безпосередньо перед нейрохірургічним втручанням, зміни артеріального тиску мінімальні, проте збільшення дози до 2 мг/кг значно впливає на зниження кров’яного тиску6.

Висновок

Не є доведено, що лідокаїн запобігає збільшенню внутрішньочерепного тиску при швидкій послідовній індукції. Хоча й препарат не може безпосередньо заподіяти шкоду пацієнту, його введення затримує проведення швидкої послідовній індукції, що в іншому випадку загрожує пацієнту тривалою гіпоксією.

Міф № 3: Спинальні щити корисні

Пояснення згідно з міфом: Щороку 5 млн. пацієнтів іммобілізують за допомогою шийного коміра та щита, використовуючи методи освоєні під час навчання на заняттях з невідкладної медичної допомоги за останні 30 років. Для іммобілізації грудну клітку та стегна фіксують трьома невеликими ременями на твердому плоскому щиті з блоками для фіксації голови. Теоретично це необхідно для того, щоб запобігти виникненню вторинних пошкоджень у пацієнта під час руху.

Докази

Згідно з дослідженням, частота травм хребта є низькою. У пацієнтів з множинними травмами, пошкодження хребетного стовпа становлять 2-5%, а пошкодження спинного мозку відбуваються у менш, ніж 2% пацієнтів. Під час незначних нещасних випадків, наприклад падіння і зіткнення транспортних засобів при використанні ременів безпеки, кількість травм становить лише 1,2%7. Зрозуміло, що у більшості знерухомлених пацієнтів немає реальних травм, які б теоретично вимагали стабілізації.

Це одна з багатьох причин, чому в підручнику тренувального курсу ATLS при Американському коледжі хірургів (the American College of Surgeons) рекомендується забирати пацієнта з щита якомога швидше8. У 2014 році Джеймс Морріссей та його колеги опублікували статтю, в якій йдеться про те, що сьогоднішній підхід до іммобілізації не допомагає багатьом пацієнтам, також у статті надаються докази того, що обмеження щодо іммобілізації у пацієнтів, яким не можна провести обстеження хребта та використання стратегій іммобілізації без застосування щита зменшує кількість непотрібної іммобілізації пацієнта і збільшує його комфорт7.

Національна асоціація лікарів НМД (the National Association of EMS Physicians) та Комітет по травмі Американського коледжу хірургів (the American College of Surgeons Committee on Trauma) в 2013 році опублікували один з найвагоміших документів щодо використання щита, в якому йдеться про те, що немає доведеної ефективності жорсткої іммобілізації хребта. У статті зазначено, що іммобілізація може спричинити біль, збудження пацієнта, важкість дихання та зниження перфузії тканин у місцях дотику до щита, через що потенційно можуть з’явитися пролежні9. Відомо також, що у здорових пацієнтів повна іммобілізація хребта може викликати ішемію тканин крижового відділу хребта і в результаті спричинити прояву пролежневої виразки впродовж 30 хвилин при застосуванні щита10. Крім того, при іммобілізації біль загострюється і важче провести надійний неврологічний огляд, коли пацієнт залишається знерухомленим11.

У тій же статті Національна асоціація лікарів НМД (NAEMSP) зазначає, що пацієнтів з проникаючим пошкодженням голови, шиї та тулуба без травми хребта не потрібно іммобілізувати, оскільки це затримує транспортування, що може досить суттєво збільшити ризик захворюваності та смертності пацієнтів9. Окрім того, навіть якщо виконати іммобілізацію належним чином, щити не дають ніяких додаткових переваг. При порівнянні пацієнтів з травмами - у Нью-Мексико, де була проведена іммобілізація на догоспітальному етапі, та в Малайзії, де не було проведено іммобілізації на догоспітальному етапі, - не виявлено жодної різниці між групами пацієнтів, що стосується неврологічного стану. Автори встановили, що у пацієнтів з тупою травмою хребта іммобілізація не впливає на результати лікування12.

 
Фото. 1 У більшості випадках, коли пацієнтів іммобілізують, насправді немає травми, яку б іммобілізація теоретично мала стабілізувати.
© Jones and Bartlett Learning. Надано з дозволу MIEMSS.

Висновок

Немає клінічно доведених переваг у використанні щита для пацієнтів з травмами, навпаки, щит може перешкоджати вентиляції пацієнта, в результаті чого можуть виникнути пролежні, а також затримується транспортування пацієнта до лікарні. Незважаючи на це, обмеження руху спини в пацієнтів з травмами є гарною практикою.

Міф № 4: Положення Тренделенбурга

Пояснення згідно з міфом: На початку 20-го століття американський фізіолог Уолтер Кеннон зазначив, що положення, коли голова знаходиться нижче ніг пацієнта, вперше запропоноване німецьким хірургом Фредріхом Тренделенбургом, теоретично, може перемістити кров з нижніх кінцівок під час геморагічного шоку, щоб посилити венозний відтік до центральної циркуляції. Початково положення Тренделенбурга було призначене для кращого поля зору під час операції в черевній порожнині, тим самим зміщуючи її вміст в краніальному напрямку, а не для зміни кров’яного тиску. 

Докази

У керівних принципах Першої допомоги Американської асоціації серця (the American Heart Association First Aid guidlines) 2010 року чітко вказано, що всі рекомендації щодо використання положення Тренделенбурга виходять з загальних досліджень і немає прямих доказів його користі під час шоку13. На даний час керівні принципи Американської асоціації серця рекомендують тримати пацієнтів у лежачому положенні, а не в положенні, коли ноги підняті.

Марго Халм завершила відмінний огляд досліджень у положенні Тренделенбурга і опублікувала його в 2012 році в американському журналі American Journal of Critical Care. Було проведено понад 20 досліджень. Положення, коли голова знаходиться нижче ніг пацієнта під час геморагічного шоку ефективно повертає 1.4% від об’єму крові до центральної циркуляції, що в результаті тимчасово збільшує серцевий викид десь на 1-5 хвилин. Зверніть увагу, що відбувається лише збільшення серцевого викиду; вплив на кров’яний тиск є незначним. Крім того, Марго Халм знайшла кілька дослідження, які показали, що положення Тренделенбурга насправді знижує мозковий кровообіг, сатурацію киснем, потік крові у верхніх кінцівках та функціональну залишкову ємність легень14. Підвищення ніг і тазу пацієнта може змістити органи черевної порожнини та збільшити тиск на діафрагму і нижню порожнисту вену, обмежуючи здатність легень розширюватися та збільшуючи тиск на барорецептори всередині порожнистої вени. Збільшуючи тиск на барорецептори тіло насправді можна обдурити, що об’єм крові вищий, і в результаті знизити компенсаційні зусилля організму14. 

Висновок

Докази свідчать, що положення Тренделенбурга не тільки не допомагає пацієнтам з геморагічним шоком, а й може бути шкідливим, тому що впливає на дихальну і кровоносну системи.

Міф № 5: Вивільнення пацієнта застосовуючи спеціальні корсети (Kendrick Extrication Device) запобігає руху хребта

Пояснення згідно з міфом: Працівників медичної допомоги догоспітального етапу вчать, що після серйозних зіткнень транспортних засобів потерпілий повинен залишатися нерухомо в автомобілі, а належним чином навчені рятувальники мають коригувати їхні дії для того, щоб вивільнити потерпілого з автомобіля і покласти на щит. Працівників медичної допомоги догоспітального етапу вчать кількох методів, починаючи від швидкого вивільнення до застосування спеціальних корсетів (KED). Нас буквально вчать, що потерпілий може вбити себе, якщо рухатиметься самостійно з невизначеною травмою хребта. 

Докази

У 2009 році Джеффрі Шафер і Розанна Наунхайм спільно порівнювали відмінності в русі хребта, коли пацієнти вивільняли себе з сильно пошкодженого транспортного засобу і коли пацієнт вивільняється з допомогою працівників медичної допомоги догоспітального етапу. Використовуючи камери відстеження руху і датчики розташовані на пацієнтах-добровольцях, автори провели чотири тести: Самовивільнення з шийним коміром і без шийного коміра, а також вивільнення рятувальниками на довгий щит, і за допомогою спеціальних корсетів KED. У кожному тесті записували рух хребта від початку до кінця, а також діапазон руху.

Самовивільнення без шийного коміра спричинило зміну градусів руху в середньому на 8,7 (стандартне відхилення становить 11,9) в шийному відділі хребта з діапазоном руху понад 31; при застосуванні шийного коміра загальна зміна зменшилася до 1,4 (стандартне відхилення становить 4) з діапазоном руху в 6.4. Стандартне вивільнення на щит спричинило зміну градусів руху в середньому на 1 (стандартне відхилення становить 4,5); проте діапазон руху становив 26,6, а використовуючи спеціальні корсети KED для надання допомоги постраждалому при вивільненні загальна зміна сягала в середньому 2 (стандартне відхилення становить 2,3) з діапазоном руху в 31,1!

На основі цього дослідження автори дійшли висновку, що маніпуляції для того, щоб застосувати спеціальні корсети KED і витягнути постраждалого з транспортного засобу безпосередньо на щит спричиняють більше рухів хребта, ніж при застосуванні шийного коміра, дозволивши постраждалому самому вийти з авто і лягти на ноші15. Аналогічне дослідження разом з колегами повторив Джек Енгзберг, яке опублікували в журналі Journal of Emergency Medicine у 2013 році. Дослідники виявили, що застосування спеціальних корсетів KED в процесі вивільнення викликає більше рухів хребта, ніж вивільнення безпосередньо на щит і у порівнянні з самовивільнення після накладання шийного коміра16. 

Висновок

Спеціальні корсети KED збільшують рухи хребта під час вивільнення; необхідно розглянути та дослідити альтернативні методи вивільнення. 

Міф № 6: Ніколи не знімайте пов’язку з рани, що кровоточить; якщо пов’язка промокає, а кровотеча не зупиняється, не знімайте її з рани, а накладіть ще одну поверх!

Пояснення згідно з міфом: Уся література про першу допомогу радить застосовувати пов’язку для будь-якої неконтрольованої кровотечі, а якщо пов’язка промокає, не знімати її, а накласти поверх ще одну пов’язку. Справа полягає в тому що, якщо зняти пов’язку, то сформовані згустки крові можна пошкодити і рана продовжуватиме кровоточити.

Докази

Щоб розвінчати цей міф важливо зрозуміти основи гемостазу, процесу згортання крові. У випадку травми кровоносної судини, виділяються колаген та фактори Віллебранда (ФВ) зв’язуючи тромбоцити біля поверхні рани. Відбувається агрегація тромбоцитів і виникає тромб, що зупиняє кровотечу. Агрегація тромбоцитів відбувається у тканинах людини. Після склеювання тромбоцитів кровотеча зупиняється, починають формуватися фібринові нитки, які стабілізують і зміцнюють згусток.

Коли ви накладаєте пов’язку на рану, то намагаєтеся зупинити кровотечу. Успішно зупинити кровотечу в 95% вдається безпосередньо надавивши на місце пошкодженої тканини. Суть полягає в тому, щоб правильно натиснути на тканину та пошкоджену судину. Якщо ви перетискаєте місце навколо рани то, як правило, цього недостатньо, щоб зупинити кровотечу. Правильніше натиснути безпосередньо на рану.

Жодні клінічні дослідження не підтверджують той факт, що у випадку усунення просоченої кров’ю пов’язки, тромб буде пошкоджено і процес згортання почнеться спочатку. Якщо накласти надто велику пов’язку, то дуже важко притиснути власне місце пошкодження, і в результаті притискається тканина навколо рани. У цей момент, пов’язка починає вбирати втрачену кров і фактично не приносить користі для контролювання кровотечі.

Пов’язки, які швидко промокають кров’ю є показником того, що саму рану не достатньо притиснули. Якщо покласти ще одну пов’язку, то вона просто поглинатиме більше крові; це не допоможе контролювати кровотечу і не сприятиме виникненню тромбів. Коли пов’язка просочується кров’ю, її необхідно зняти і накласти нову чисту пов’язку, правильно притиснувши рану.

У 2014 році Американський коледж хірургів (American College of Surgeons) опублікував статтю з викладом позиції щодо стратегій надання догоспітальної медичної допомоги при кровотечах. У цій статті йдеться про те, що якщо добре натиснути безпосередньо на рану, то в більшості випадках можна зупинити кровотечу. Якщо кровотечу не можна зупинити влучно натиснувши на рану, вони рекомендують накласти джгут при пошкодженнях кінцівок. У випадках, коли джгут неможливо накласти, вони рекомендують додати до тиснучої пов’язки гемостатик. Для того, щоб гемостатична пов’язка почала діяти, її необхідно накласти безпосередньо на джерело кровотечі17.

Висновок

Якщо початковий безпосередній тиск на рану не може зупинити кровотечу, потрібно зняти пов’язку і накласти нову, правильно надавивши на джерело кровотечі. Якщо кровотеча не припиняється, то слід використовувати джгут або гемостатик.

Міф № 7: Пульс на променевій артерії показує систолічний тиск, що становить 80 мм рт.ст.; пульс на сонній артерії показує систолічний тиск не менше 60 мм рт.ст. 

Пояснення згідно з міфом: Правило 80/70/60 для пульсу на променевій, стегновій та сонній артерії, яке вказує на кров’яний тиск, вчать і на курсах догоспітальної медицини і на курсах Advanced Trauma Life Support. Теорія стверджує, що наявність пульсу на променевій артерії вказує на те, що систолічний тиск становить принаймні 80 мм рт.ст., а наявність пульсу на стегновій та сонній артерії вказують на те, що систолічний тиск становить 70 мм рт.ст. і 60 мм рт.ст. відповідно. 

Докази

Цей міф розвінчують у статті під назвою ‘Accuracy of the Advanced Trauma Life Support Guidelines for Predicting Systolic Blood Pressure Using Carotid, Femoral, and Radial Pulses: Observational Study’, яка опублікована в Британському медичному журналі British Medical Journal. У цій статті клінічно досліджено критичних пацієнтів з травмами і оцінено кров’яний тиск, коли був втрачений пульс на променевій, тоді на стегновій, а тоді на сонній артеріях. У всіх без винятку пацієнтів у першу чергу пропав пульс на променевій, а потім стегновій і зрештою на сонній артерії. Тим не менш, фактичні показники були досить неочікуваними. У вісімдесяти трьох відсотків пацієнтів з пульсом на променевій артерії систолічний тиск становив <80 мм рт.ст. (в середньому 72,5 мм рт.ст.), а у 83% пацієнтів з пульсом на стегновій артерії (пульс на променевій артерії відсутній) систолічний тиск становив <70 мм рт.ст. (в середньому 66,4 мм рт.ст.). У жодного з пацієнтів з пульсом на сонній артерії систолічний тиск не становив > 60 мм рт.ст.18

Ще в одному дослідженні критично хворих пацієнтів відділення інтенсивної терапії, де одночасно можна виміряти пульс на променевій та стегновій артерії, дослідники виявили, що середній артеріальний тиск (САТ) на променевій артерії був у середньому на 4,27 мм рт.ст. вищим, ніж на стегновій артерії; однак, майже третина показників вказували на відхилення більше, ніж на 10 мм рт.ст. Зважаючи на те, що САТ вираховується за формулою [(2 х діастолічний) + систолічний] / 3, таке відхилення може становити різницю у значенні систолічного тиску, яка є значно вищою19. Автори прийшли до висновку, що периферичні показники стають хибно високими у пацієнтів у критичному стані через збільшення рівня катехоламінів під час шоку. Звідси і міф про систолічний тиск, згідно з яким у пацієнтів з сильною кровотечою хибно підвищений тиск у периферичних судинах, коли організм намагається компенсувати втрату крові; важливо пам’ятати, що центральний тиск може бути нижчим, ніж на це вказує тиск у периферичних судинах.

Висновок

Застосування правила 80/70/60 для периферичного пульсу перебільшує кров’яний тиск у пацієнта з кровотечою і це може затримати надання медичної допомоги пацієнту. Необхідно визначити точні показники кров’яного тиску. Хоча тут є певний сенс – якщо пульс на променевій артерії пацієнта не пропальповується, то, швидше за все, у пацієнта гіпотонія.

Міф № 8: Золота година

Пояснення згідно з міфом: Після значних пошкоджень шанси пацієнта на виживання значно зростають, якщо його доставити до закладу надання допомоги протягом однієї години після інциденту.

Докази

Крег Нюгард та ін., опублікували статтю у січні 2015 року в журналі Annals of Emergency Medicine, де намагалися опротестувати важливість золотої години. У своєму дослідженні вони оцінили травми пацієнтів у 778 з яких був шок і 1239 пацієнтів з черепно-мозковою травмою, яких транспортували до травмацентрів I і II рівнів з 81 різної системи невідкладної медичної допомоги. Вони порівняли 28-денні показники смертності пацієнтів і піврічні розширені показники за шкалою результатів Глазго (для пацієнтів з черепно-мозковою травмою). У ході дослідження не підтвердилося припущення, що якщо пацієнт прибуває в травмапункт пізніше, ніж 60 хвилин після травми це впливає на довгострокові результати стану пацієнта. Ця стаття підтверджує результати клінічного дослідження, описаного в статті за 2010 рік у журналі Annals of Emergency Medicine, де було досліджено більше 3600 пацієнтів з травмами у стані шоку, 22% з яких померли – і було виявлено, якщо пацієнт знаходиться менше часу поза лікарнею, це не зменшує ризику смертності в стаціонарі. Вони виявили, що надання невідкладної медичної допомоги, місце інциденту, транспорт або загальний час надання невідкладної медичної допомоги не збільшують рівня смертності20.

Зосередьтеся на тому, чи є у вас відповідні засоби, щоб стабілізувати стан пацієнта.

Одна підгрупа була винятком у Нюгарда та його колег. Пацієнти з геморагічним шоком під час надання медичної допомоги на догоспітальному етапі, котрих необхідно було доставити до травмапунктів, мали кращі показники смертності у 28-денний період, якщо їх привозили протягом 60 хвилин. Проте такого поліпшення результатів не було відзначено в пацієнтів з травмами голови20.

Ці дві статті спростовували правило золотої години, оскільки огляд літератури 2001 року не надав ніяких клінічних доказів для його підтвердження21. Зважаючи на те, що правило золотої години не діє, це не означає, що травматологічному центру допомоги не треба зважати на час. Але це означає, що 60-хвилинний поріг не є важливим для зниження рівня захворюваності та смертності. Спростування цього міфу допомагає підтримати наступне поняття: певні пацієнти мають лічені хвилини для отримання відповідної невідкладної медичної допомоги при травмі.

Замість того, щоб думати про міфічну золоту годину необхідно зосередитися на тому, чи є у вас відповідні засоби, щоб стабілізувати пацієнта, якщо таких засобів немає, то невідкладне транспортування пацієнта безпосередньо до травмапункту, де можуть надати відповідну медичну допомогу переважає ризики перевезення транспортним засобом невідкладної допомоги зі спеціалістом, а також можливістю подальшого травмування пацієнта в разі ДТП.

Висновок

Транспортування пацієнта з травмами в травмапункт протягом 60 хвилин з моменту інциденту не покращує результати лікування, хіба що у випадку геморагічного шоку. Набагато важливішим є безпечне транспортування у травмацентр, аніж швидке транспортування.

Міф № 9: Використання MAST покращує результати

Пояснення згідно з міфом: Вперше військові протишокові штани (MAST) та пневматичні протишокові штани (PASG) були застосовані під час війни у В’єтнамі і їх продовжують використовувати в багатьох системах невідкладної медичної допомоги при станах важкого геморагічного шоку і стабілізації підозрюваних переломів кісток тазу. З часу війни, використання MAST було популярним, проте їхнє використання на догоспітальному етапі було мало досліджене. Справа полягає в тому, що стиснення дистальних і проксимальних нижніх кінцівок і, при необхідності живота, збільшує повернення венозної крові до центральної циркуляції, що підвищує серцевий викид.

Докази

Коли всі частини MAST заповнюються повітрям до 90 мм рт.ст., серцевий викид зростає21. Проте, з часом, серцевий викид, системний судинний опір і венозне повернення крові до серця знову знижуються. Немає жодної переваги MAST, якщо всі частини заповнюються повітрям менше, ніж 40 мм рт.ст., а з повним наповненням MAST відбувається збільшення центрального об’єму крові тільки на 5%22.

Деякі дослідження показали, що використання MAST дає можливість контролювати кровотечу – у ногах або в животі, - проте зворотній ефект спостергіається, якщо місце кровотечі не в області дії MAST. В експериментальній моделі на тваринах час виживання знизився з 60 до 10-18 хвилин після застосування MAST22. Стосовно людини, якщо в пацієнта шок при гемотораксі, використання MAST може посилити кровотечу.

Лише кілька клінічних досліджень на пацієнтах-людях оцінили використання MAST на догоспітальному етапі та у відділеннях невідкладної допомоги пацієнтам з декомпенсованим геморагічним шоком. Два з цих досліджень не показали підвищеного рівня виживання з використанням MAST, а одне проспективне рандомізоване дослідження продемонструвало збільшення смертності з використанням MAST22 на 6%. Загалом, хоча і є окремі випадки, коли використання MAST може допомогти стабілізувати кровотечі і збільшує шанси пацієнта на доставку в лікарню, практично немає даних, що підтверджують покращення результатів лікування пацієнтів. Це тому, що використання MAST немає ніякого впливу на кровотік проксимальніше ниркових артерій23. Зрештою, огляд Кохрана визначив, що використання MAST не зменшують час перебування пацієнта в лікарні або у відділенні інтенсивної терапії, а також немає жодного впливу на рівень захворюваності або смертності пацієнта24.

Висновок

Використання MAST не приносять жодної користі для пацієнтів з травмами, хоча немає достатньої інформації про пацієнтів, транспортування котрих займає багато часу, і про пацієнтів з травмами нижніх кінцівок і переломів тазу. З огляду на невелику кількість доказів додаткових переваг, краще використовувати тракційні шини і тазові бандажі при таких травмах.

Висновки

Доказова медицина буде постійно змінювати парадигму екстреної медицини. П’ятнадцять років тому турнікети використовувалися в останню чергу і часто вважалося, що це гарантований спосіб втрати кінцівки; сьогодні вони є золотим стандартом зупинки кровотечі. Досвід показує, якщо у щось вірити, а на практиці це згодом виявляється помилковим, то це не означає, що працівник поганий. Це просто означає, що екстрена медицина продовжуватиме розвиватися як професія, і кількість доказів буде збільшуватися відповідно до того, як ми дізнаємося більше про допомогу на догоспітальному етапі.

Так само як зараз перестають використовувати MAST, щити та лідокаїн, а також переосмислюють концепцію власне золотої години, а не 60 хвилин, важливо критично ставитися до наступних засобів надання допомоги, які дійсно допоможуть пацієнтам на догоспітальному етапі.

 

Про авторів

Кевін Т. Коллопі (BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT) є координатором клінічної освіти для VitaLink/AirLink у Вілмінгтоні, штат Північна Кароліна, і головним інструктором Світової медичної асоціації (Wilderness Medical Associates). Електронна пошта ktcollopy@gmail.com.

Шон М. Ківлеган (MD, MPH, NREMT-P) - лікар-стажер університету Каліфорнії, штат Сан-Франциско. Електронна пошта sean.kivlehan@gmail.com.

Скот Р. Шнайдер (BS, NREMT-P) - науковий співробітник Центру заходів громадської безпеки в Програмі невідкладної медичної допомоги в коледжі Санта Роса, штат Каліфорнія. Він також працює фельдшером карети швидкої допомоги (American Medical Response): Реанімація округу Сонома в Санта-Росі, штат Каліфорнія. Електронна пошта scottrsnyder@me.com.

Використана література

  1. Roberts K, et al. The Nasopharyngeal airway: dispelling myths and establishing facts. Emerg Med J, 2005 Jun; 22(6): 394–396.
  2. Ellis DY, et al. Intracranial placement of nasopharyngeal airways: is it all that rare? Emerg Med J, 2006; 23: 661.
  3. Steinbruner, et al. Intracranial Placement of a nasopharyngeal airway in a gunshot victim.Emerg Med J, 2007; 24: 311.
  4. Clancy M, Robinson N. In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, dose pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of the literature. Emerg Med J, 2001; 18: 453–457.
  5. Lin Chi-Chun, et al. Postintubation hemodynamic effects of intravenous lidocaine during RSI in severe traumatic brain injury. American Journal of Emergency Medicine, 2012; 30: 1782–1.
  6. Grover VK, et al. Intracranial changes with different doses of lignocaine under general anesthesia. Neurol India, 1999; 47: 118–121.
  7. Morrissey J, et al. Spinal Motion Restriction: an educational and implementation program to redefine prehospital spinal assessment and care. Prehospital Emergency Care, 2014; 18: 429–432.
  8. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors, 8th ed. Chicago, IL: 2008.
  9. National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. EMS Spinal Precautions and the use of the Long Backboard. Prehospital Emergency Care, 2013; 17: 392–393.
  10. Berg G, et al. Near-Infrared Spectroscopy measurement of Sacral Tissue Oxygenation Saturation in Healthy Volunteers immobilized on Rigid Spine Boards. Prehospital Emergency Care, 2010; 14: 419–424.
  11. Zlupko G, et al. Patient Discomfort Due to Indiscriminant Use of Spinal Immobilization, NAEMSP Annual Meeting Abstracts. Prehospital Emergency Care, 2011.
  12. Hauswald M, et al. Out-of-Hospital Spinal Immobilization: Its Effect on Neurologic Injury.Academic Emergency Medicine, 1998; 5(3): 214–219.
  13. Markenson D, et al. 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Circulation, 2010; 122: S934–S946.
  14. Halm M. Trendelenburg Position: “Put to Bed” or Angled Toward Use in Your Unit? American Journal of Critical Care, 2012; 21(6): 449–452.
  15. Shafer J, Naunheim R. Cervical Spine Motion During Extrication: A Pilot Study. West J Emerg Med, 2009; 10: 74–78.
  16. Engsberg J, et al. Cervical Spine Motion During Extrication. Journal of Emergency Medicine, 2014; 44(1): 122–27.
  17. Bulger E, et al. An Evidence-based Prehospital Guideline for External Hemorrhage Control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehospital Emergency Care, 2014; 18: 163–173.
  18. Deakin C, Low J. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ, 2000; 321: 673–4.
  19. Galluccio ST, Chapman MJ, Finnis ME. Femoral-radial arterial pressure gradients in critically ill patients. Crit Care Resusc, 2009 Mar; 11(1): 34–8.
  20. Newgard, et al. Revisiting the “Golden Hour”: An evaluation of out-of-hospital Time in Shock and Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med, 2015 Jan.
  21. Lerner EB, Moscati RM. The golden hour: scientific fact or medical “urban legend?” Acad Emerg Med, 2001 July; 8(7): 758–60.
  22. O’Connor R, Domeier R. An Evaluation of the Pneumatic Anti-shock Garment (PASG) in Various Clinical Settings. Prehospital Emergency Care, 1997; 1(1): 36–44.
  23. Hauswald M, Greene R. Regional Blood Flow after Pneumatic Anti-shock Garment Inflation.Prehospital Emergency Care, 2003; 7: 225–28.
  24. Roberts I, Blackhall K, Dickinson KJ. Medical anti-shock trousers (pneumatic anti-shock garments) for circulatory support in patients with trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1999; 4.

Читати оригінал статті: Busting Top Trauma Myths

Переклад здійснено ГО «Захист Патріотів» з метою поширення знань про тактичну медицину та невідкладну допомогу. Не для комерційних цілей.

PATRIOT DEFENCE: ENLIGHTENMENT THROUGH MEDICINE • A HUMANITARIAN INITIATIVE OF THE UKRAINIAN WORLD CONGRESS
X