Реалії зупинки серця, від яких холоне кров | Захист Патріотів

Ілюстрація: 1technation.com

Реалії зупинки серця, від яких холоне кров

Зупинка серця, як правило, є смертельною, навіть коли вона трапляється в добре обладнаних і забезпечених лікарнях. Тож дослідники намагаються зрозуміти, як найкраще допомогти вижити та одужати більшій кількості людей.

«Де б ти не знаходився, ти біжиш». Наступна зупинка серця може зненацька застати пацієнта, який дрімає на лікарняному ліжку, лежить у хірургічній палаті або блукає коридорами.

Одного разу Емі Дахарт — медсестра відділення інтенсивної терапії лікарні Мері Вашингтон у штаті Вірджинія — була в складі кардіобригади, яка перевозила пацієнта із загальної палати до реанімації, і саме знаходилась у вантажному ліфті, коли серце чоловіка зупинилося. Дахарт згадує, як інша медсестра «різко вскочила на каталку, зафіксувала чоловіка й почала робити СЛР… так ми й в’їхали до реанімації, при цьому не пропустивши жодної компресії».

Коли стається зупинка серця, каже кардіолог Брахмаджі Налламоту, «ця людина автоматично стає найбільш хворою у всій лікарні».

Щороку мільйони людей у всьому світі переживають зупинку серця, їхнє серце раптово перестає битися. Багато з цих зупинок трапляються в лікарні (в США це приблизно третина від усіх випадків), проте все ж мало уваги було зосереджено на покращенні лікування цих станів. Огляд 92 рандомізованих контрольованих досліджень, проведених по всьому світу (більшість із них за межами США) виявив, що лише 11 охоплювали лікування зупинки серця в умовах лікарні.

Налламоту працює в Мічиганському університеті та входить до групи кардіологів і інших дослідників, які намагаються якомога детальніше вивчити природу зупинки серця в лікарнях заради вирішення складної головоломки. Методи реанімації роками залишаються фактично незмінними: компресії грудної клітини; електричний розряд дефібрилятором, якщо серцевий ритм вказує на дану необхідність; забезпечення підключення пацієнта до апарату ШВЛ чи підтримка його дихання з одночасним введенням рідин та декількох основних препаратів.

То чому шанс пацієнта вижити в деяких лікарнях, наприклад, у тій, де працює Дахарт, значно вищий, ніж в інших?

«Це непросте питання», — каже Пол Чан, провідний дослідник зупинок серця в Інституті серця Святого Луки в Канзас-Сіті, який тісно співпрацює з Налламоту. «Це те, що збиває людей із пантелику».

Спроби перезапустити чиєсь серце потребують фізичних зусиль задля здійснення компресій стінок грудної клітини, які імітують насосну функцію серця, тим самим штовхаючи насичену киснем кров до мозку.

Компресії повинні бути швидкими — приблизно 110 за хвилину, майже дві в секунду — прямими руками, продавлюючи грудну клітку пацієнта вглиб на 5–6 см. Для підтримки швидкості натискань, Дахарт іноді заохочує колег співати пісню гурту Bee Gees «Stayin’ Alive».

Фізичне навантаження змушує лікаря добряче впріти, а тріцепси горять через значне навантаження. Іноді під тиском можна зламати ребра пацієнта. Дахарт розповідає, що у випадках коли пацієнт щойно переніс відкриту операцію на серці, для здійснення компресій вона може використовувати планшетку огорнуту рушником, щоби більш рівномірно розподілити тиск по поверхні грудей, зменшуючи ймовірність повторного перелому грудної кістки.

Дахарт, яка є членом команди медсестер-реаніматологів, завжди впевнена, що вже за дві хвилини колега поряд буде готовий стати на заміну.

«Коли ти втомлений, то дві хвилини тривають немов вічність», — говорить Дахарт. «Якщо ви робите СЛР правильно, ви почнете благати про відпочинок уже через півтори хвилини».

З кожною хвилиною, коли серце пацієнта не б’ється, зростає ймовірність пошкодження тканини мозку, а отже, тривалої втрати працездатності чи навіть смерті.

Коли Ольга Рафіді приїхала до відділення екстреної допомоги в Огайо, її провели до кімнати, де лікарі намагалися відновити серцебиття її 48-річної сестри під час серії зупинок. Їхні спроби тривали 90 хвилин.

Ольга описує ці хвилини, ніби це сталося вчора, а не шість років тому. Вона каже, що медсестра була виснажена й ледве розмовляла. Палата нагадувала поле бою: пластик, папір, рукавички та інший медичний мотлох були повсюди, а лікар та інший медичний персонал були просякнуті власним потом.

Її сестра Ріма Рафіді-Керн була підключена до трубок і не рухалась.

«Вона виглядала так, як коли ти береш шматок м’яса і б’єш його, а він поступово стає тонким і пласким. Ось так вона виглядала. Вона виглядала ширшою і стрункішою. Не мала м’язового тонусу. Вона була буквально сіра».

Однак медики відновили пульс. Вони мчалися з Рімою до реанімації. Ольга зняла взуття й побігла за ними.

І хоч серце є м’язом, саме електрична енергія приводить у рух усі чотири камери — дві верхні (передсердя) і дві нижні (шлуночки).

Кожне скорочення серця починається з природнього водія серцевого ритму, який називається синусовим вузлом, він виробляє електричний імпульс, який рухається спочатку по двох верхніх камерах. Потім передсердя стискаються, проштовхуючи кров вниз у шлуночки. Завдяки цим імпульсам кров зі шлуночків виштовхується в легені, мозок та решту тіла.

Зупинка серця відрізняється від серцевого нападу, який виникає через блокування або зменшення припливу крові до ділянки серця, відтак сусідні тканини починають відмирати. Зупинка серця може настати після серцевого нападу, але її причиною є порушення роботи електричної системи серця. Тому цей стан однозначно є загрозою для життя.

Іноді наслідком зупинки серця є повна відсутність електричної активності. Дане явище в медицині відоме як асистолія — це надзвичайно небезпечний стан, який складно лікувати.

Також у пацієнта може розвинутися шлуночкова фібриляція, через яку електричні імпульси стають дезорганізованими, а нижні камери скорочуються марно, бо не в змозі перекачувати кров.

Шлуночкова фібриляція вважається ритмом, який для впорядкування потребує електричного розряду дефібрилятором — той самий кадр із фільмів, де ми чуємо голосний звук заряджання і крик «Відійдіть».

Але реалії зупинки серця відрізняються від зображеної на екрані картинки. У 1996 році було проведено дослідження, у якому розглядалося 97 телевізійних епізодів, серед яких 60 було зі спробами СЛР (у лікарнях чи деінде), після яких три чверті кіношних пацієнтів вижили, принаймні в короткостроковій перспективі. Це може вплинути на наші уявлення про темпи відновлення.

Більш свіже дослідження, опубліковане у 2015 році, вивчало переконання членів сім’ї та інших осіб, які приймають рішення щодо пацієнтів, які перебувають у реанімації. Було виявлено, що майже три чверті з них вважають, що шанс пережити зупинку серця перевищує 75 відсотків.

Справжні шанси на виживання не такі райдужні, хоч ситуація й покращується. В одному аналізі, який включав 24 дослідження щодо зупинки серця в умовах лікарні, було виявлено, що шанс залишити лікарню живим у середньому становив близько 15 відсотків.

Зображене на телеекрані не повністю відображає реальний досвід реанімації. Спроба перезапустити чиєсь серце — це тяжкий і певною мірою неблагородний процес, який наповнюють пікання пристроїв, шум від дихальних апаратів та іншого інвентаря. Пацієнт практично лишається голим, а палату переповнюють лікарі.

І кіношний фінал СЛР — життя чи смерть — менш однозначний, ніж нам описують сценаристи. У кіно, як правило, не показують пацієнтів, у яких відновився пульс, але після цього вони стали тінню колишніх себе. Трохи більше чверті осіб, які пережили зупинку серця в лікарні, матимуть певну ступінь пошкодження мозку, згідно з американським дослідженням, у якому оглянули майже 85 000 пацієнтів із 2000 до 2009 року. У гіршому випадку можливе сильне пошкодження мозку з довічною залежністю від дихального апарату.

Медсестра Мері Манчіні каже, що кіношні пацієнти «повертаються такими приємними та чистими».

Пацієнти, які вже перебувають у лікарні під час зупинки серця — у реанімації чи деінде — виграють від того, що лікарі, медсестри й обладнання знаходяться на відстані кількох кроків. Але вони часто вже досить хворі, незалежно від того, чи жили вони із серцевою недостатністю роками чи тяжкий стан розвинувся нещодавно — як, наприклад, сепсис.

Для деяких пацієнтів зупинка може бути остаточною «дорогою до смерті», говорить Брахмаджі Налламоту. До відома, лише 7 відсотків пацієнтів із тяжкою стадією раку переживають зупинку серця в стаціонарних умовах, згідно з одним з аналізів.

Налламоту каже, що помітна різниця у виживанні між лікарнями дає певну надію, бо якби лікарні з нижчим за середній рівень виживання перейняли деякі стратегії тих, хто має кращі показники, можна було б врятувати більше життів.

Тоні Вільямс був серед щасливчиків. У 2018 році він мав незначну планову операцію з видалення кількох великих кіст зі спини та плеча, і незабаром після початку дії наркозу його серце зупинилося.

«Це було абсолютно несподівано», — каже Тоні, 63-річний житель міста Герефордшир в Англії. Виникла фібриляція шлуночків, електричні сигнали вистрілювали швидко та неорганізовано. Після трьох хвилин і кількох розрядів його серце перезапустилося.

Стук. Стук. Стук.

Незважаючи на те, що зображено в популярних ЗМІ, дефібриляція зазвичай не стає частиною реанімації. Лише один із п’яти пацієнтів із зупинкою серця зможе «виграти» від електричного розряду. Згідно з даними американського реєстру, у даної меншості пацієнтів шанси вижити до виписки з лікарні приблизно вдвічі більші, ніж у інших чотирьох. Однак швидкість є вирішальною: чим раніше ти застосуєш дефібрилятор, тим вищі шанси на ефективність. Одне дослідження виявило, що майже третина процедур дефібриляції почалася через дві хвилини після зупинки серця.

Також упродовж усього процесу необхідно проводити СЛР безперервно. «Компресії замінюють серцебиття», — каже Девід Гігеман, лікар невідкладних станів у Медичному центрі Маршфілд у Вісконсіні. Цей центр також було включено в дослідження Налламоту, оскільки показники рівня виживання в ньому вище-середнього. «Якщо припинити компресії — зникає приплив крові до мозку».

Коли кілька років тому Гігеман аналізував випадки із зупинкою серця у своїй лікарні, він зрозумів, що компресії іноді припинялися на 30 секунд, наприклад, коли перевіряли пульс пацієнта. Тепер будь-які паузи є максимально короткими, в ідеалі всього п’ять секунд, щоби перевірити пульс або відійти перед наданням ще одного розряду.

Поки тривають СЛР та дефібриляція, лікарі та інші спеціалісти намагаються з’ясувати, що спричинило зупинку. Серед іншого це може бути серцевий напад або важкий стан, наприклад, сепсис чи вплив токсичних речовин.

Пізніше Тоні дізнався, що в нього зупинка серця була викликана раптовою анафілактичною реакцією на тип антибіотика, який йому вводили під час операції. Опісля він протягом декількох днів пробув у реанімації, у штучній комі. Стурбований анестезіолог завітав до нього після того, як Тоні перевели з інтенсивної терапії.

Він сказав: «Я просто хотів би потиснути руку людині, яка пережила це, бо ми вважали, що ваші шанси вижити — мізерні».

На основі даних із добровільного реєстру лікарень, створеного два десятиліття тому Американською асоціацією серця, відсоток виживання зростає, принаймні в США. У 2009 році до виписки з лікарні дожили 22 відсотки пацієнтів, порівняно з 14 відсотками у 2000 році.

Однак цей прогрес може не відображати загальну статистику американських лікарень. Навіть сьогодні до реєстру входять трохи менше 10 відсотків американських лікарень, зауважує Пол Чан, кардіолог у лікарні Святого Луки в Міссурі. «Можливо ми тільки вихоплюємо найкращі кейси».

Бази даних та реєстри зупинок серця в лікарні за минулі кілька років з’явилися і в інших країнах, у тому числі в Японії та Великобританії. Але американський реєстр має найбільшу кількість записів, а відтак генерує численні дослідження та загальне уявлення про ситуацію.

Наприклад, трохи більше половини розглянутих зупинок серця відбуваються вночі або у вихідні дні. Відповідно тоді ваш шанс на виживання істотно нижчий, найімовірніше через меншу кількість персоналу поряд.

Проведені дослідження виявили фундаментальну істину. Ваш шанс вижити після зупинки серця в лікарні значною мірою залежить від того, у якій лікарні ви опинитесь — навіть серед тих неповних 10 відсотків лікарень, які входять до реєстру Американської Асоціації серця з покращення якості.

В одному аналізі 468 лікарень із реєстру поділили на десять груп на основі показників виживання, у результаті з’ясувалося, що в найслабшій за результативністю роботи групі вижили 12 відсотків пацієнтів, порівняно з 23 відсотками в найкращій групі. Навіть серед подібних типів лікарень, таких як університетські чи сільські, були великі відмінності в показниках виживання.

Останніми роками Чан, Налламоту та інші дослідники проводили серію інтерв’ю та візитів у лікарнях із показниками вище-середнього, включно з лікарнями, де працюють Дахарт та Гігеман.

Усе частіше вони усвідомлюють, що реанімація — це командний вид спорту, у якому можна перемогти, лише якщо учасники пройшли повну підготовку, наприклад, як діяти в критичній ситуації, і якщо вони одразу чітко знають свою роль.

«Я іноді використовую аналогію з оркестром, який намагається зіграти прекрасну пісню, але не мав жодної спільної репетиції», — каже Гігеман. «Як можна до такого додуматися?!»

Додайте до цього величезний тиск часу — виконати треба ідеально, миттєво. У порівнянні з лікуванням серцевого нападу, де метою є відкриття заблокованої судини протягом першої години, лікування зупинки серця в ідеалі повинно бути завершено значно швидше, говорить Чан. «Це не 60 хвилин, це 2 хвилини».

У лікарнях із кращими показниками виживання часто є спеціалізовані команди з членами на кшталт Дахарт, які можуть кинути все й бігти на «код» — так зупинку серця називають на медичному жаргоні. «Я просто зникаю, без пояснень», — каже вона.

Дахарт, медсестра з майже тридцятьма роками досвіду, розповідає, що бути частиною цієї команди — це її покликання. «Я люблю “коди”. Я не збираюся брехати — я люблю адреналін». Команда, яка також працює з іншими невідкладними станами, тісно співпрацює з лікарями, спеціалістами зі штучної вентиляції легень та іншим медичним персоналом.

Але реанімаційні медичні сестри — це ядро команди. Вони проводять обговорення після реанімації щодо плюсів і мінусів виконаної роботи. Дахарт є однією із тих, хто навчає інший медичний персонал як виявляти в пацієнтів ознаки потенційної вразливості до раптової зупинки серця, щоби їх переводили до реанімації ще до того, як це станеться.

Понад десять років тому, коли Гігеман почав працювати над покращенням рівня виживання після зупинки серця, деякі лікарі чинили опір та говорили, що вже знають, як реанімувати людину. Незважаючи на те, що їхні клінічні навички були сильними, Гігеман швидко зрозумів, що лікарям потрібно більше тренуватися як команда, щоби не витрачати дорогоцінний час.

Наприклад, лікар може вчасно прийти на виклик, але потім чекати, поки тім-лідер призначить йому роль. Іноді може статися плутанина, і двом людям сказали принести дефібрилятор, а інше завдання залишилося без виконавця. Або занадто багато лікарів товчуться в реанімації, створюючи шум та складності для виконання процедур в умовах і без того надмірної напруги.

У його лікарні в штаті Вісконсін члени реанімаційної команди на початку кожної зміни розподіляють різнокольорові стрічки для бейджів, де кожний колір означає певну роль на випадок зупинки серця, наприклад: відповідальний за дихання, СЛР чи з’ясування причини зупинки в лабораторії. Отже, коли оголошується «код», вони негайно починають працювати й кожний знає межі своєї відповідальності. «Вам не потрібно казати ані слова, уся робота одразу виконується», — каже Гігеман.

Невролог Ріми Рафіді-Керн був песимістично налаштований, зважаючи, що на відновлення стійкого пульсу знадобилися 90 хвилин. Він повідомив її родину, що шанс прокинутися менше 1 відсотка. І, як розповідає Ольга, сестра Ріми, він сказав, що якщо якимось дивом вона прокинеться, то швидше за все, матиме серйозне пошкодження мозку.

Рідні чергували біля ліжка Ріми, не залишаючи її на самоті. Прилетіла сестра-близнючка Ріми. Священики приходили й читали молитви біля її ліжка. Ольга розповідає, що на п’ятий день після зупинки серця тиск на сім’ю все збільшувався, бо треба було приймати рішення чи слід відпустити Ріму. Та вона почала ворушитися, відкрила очі. Ріма спробувала промовити «що сталося?» крізь трубку апарату ШВЛ, яка стирчала з рота.

Ті, хто вижив після зупинки серця, у соціальних мережах обмінюються історіями про втрату пам’яті, кількість хвилин без кисню, і про те, чи мали якийсь досвід перебування поза своїм тілом. Ріма не пам’ятає, чи бачила світло або відчувала почуття переходу на небо. Коли вона прокинулась, підключена до ШВЛ, а поруч сиділа її матір, Ріма була тимчасово дезорієнтована. Вона побачила міраж, ніби її батько обіймає матір.

Ріма намагалася торкнутися обличчя матері. Невже вона справді була там, у кімнаті? Незважаючи на свою дезорієнтацію, вона знала, що її батько помер кілька років тому.

Через кілька тижнів після зупинки серця, Ріма навчилася жити з кількома переломами після компресій, з дискомфортом, який вона з вдячністю сприйняла як ціну другого шансу на життя. Пізніше лікарі встановили, що наркоз від операції на спині вплинув на її серце, у якого вже була недіагностована блокада.

Ольга продовжує згадувати, що сказав їй перший лікар — той, хто розпочав компресії після того, як Ріма впала перед ним у відділенні екстреної допомоги. Він сказав, що зазвичай вони припиняють СЛР приблизно через півгодини, якщо серцевий монітор показує рівну лінію. Але лікар заприсягнувся, що відчуває ниткоподібний пульс. Тому вони продовжили реанімацію.

Відтоді Ріма провела загалом майже шість місяців у двох стаціонарних реабілітаційних установах, розробляючи пам’ять, мову та як виконувати щоденні завдання. Спочатку їй потрібно було користуватися ходунками, а потім чотирьохопорною тростиною. Її дорослий син переїхав до неї, щоби допомагати протягом кількох років.

Наразі Ріма повертається до самостійного життя, але визнає, що їй важче вчитися новому. Вона любила читати, але тепер їй важко простежити хід сюжету, «особливо якщо в книзі багато персонажів».

Що стосується Тоні Вільямса, то коли він тільки вийшов із лікарні, йому було складно ходити й одягатися, та нещодавно він повернувся на роботу штатним керівником будівельних майданчиків. Спочатку він багато думав про свою можливу смерть. «Було відчуття, особливо на початку, коли ти лягаєш спати й подумки питаєш себе: “А чи прокинешся?”»

Зі збільшенням кількості людей, які виживають після зупинки серця, дослідники намагаються краще зрозуміти, що відбувається після виписки з лікарні. Деякі пацієнти потребують більшої підтримки після повернення додому, каже Мері Манчіні з Техаського університету в Арлінгтоні, яка є однією із засновників реєстру Американської асоціації серця. «У них по-справжньому змінилося життя. Вони були мертві. А ми повернули їх назад».

У Колумбійському університеті Нью-Йорку кілька років тому була створена клініка, яка спеціалізується на вивченні стану після виживання внаслідок зупинки серця. Дослідники дізналися, що затяжні психологічні наслідки можуть підірвати здоров’я в майбутньому. В одному з досліджень було встановлено, що майже третина тих, хто вижив, повернулися з лікарні із посттравматичним стресовим розладом. Такі пацієнти, з більшою ймовірністю, померли або зазнали серйозних проблем із серцем протягом наступного року.

Сачін Агарваль, невролог із Колумбії та один з авторів цього дослідження, теоретизує, що цілком зрозумілий стрес через раптовість зупинки серця може саботувати здоровий спосіб життя надалі. Ті, хто вижив, можуть нервувати перед виконанням фізичних вправ, переживаючи за те, щоби не спричинити повторну зупинку серця. Вони можуть неохоче приймати ліки або навіть звертатися до лікаря, оскільки це нагадує їм про те, що сталося в день, коли їхнє серце зупинилося.

Лікарів та медсестер, які вболівають за підвищення рівня виживання в лікарні, ще більше мотивують такі історії, як та, що трапилася з Рімою, — про майже воскресіння проти, здавалося б, непереборних шансів.

Але вони також переживають, що занадто багато людей не усвідомлюють, що деяких пацієнтів неможливо врятувати. І що для таких пацієнтів та їхніх близьких, на кону стоїть більше, ніж просто відновлення пульсу.

«Це абсолютна правда, що ми можемо врятувати більше життів», — каже Манчіні. «Але ми повинні робити цю роботу в контексті того чи реанімуємо ми цих людей чи ні».

«Якщо ви рятуєте багато людей, а в результаті вони мають неврологічні порушення — це проблема».

Коли Дахарт розмовляє з дуже хворими пацієнтами та їхніми близькими про документи щодо відмови від реанімації, вона нагадує їм, що не можна гарантувати перезапуск реанімацією.

Вона каже: «Просто тому, що ми повернемо вас назад, не означає, що ми можемо обіцяти, що ви відновитеся до вашого сьогоднішнього стану».

Однак для деяких людей просто бути живим — уже досить добре, продовжує вона. «Їхні мотиви — це не моя справа». Якщо немає документу про відмову від реанімації, Дахарт та її колеги зроблять усе можливе, щоби перезапустити серце.

І все-таки важко не побоюватися, що пацієнт, можливо, втратить те, як вважає Дахарт, чого заслуговує — «гідної смерті». Вона все ще яскраво пам’ятає одного пацієнта реанімації з 4 стадією раку печінки, «жовтого, як день довгий». І, хоч він розумів, наскільки жахлива смерть від раку його чекає, він вирішив не підписувати відмову від реанімації.

«Він чітко сказав: “Якщо моє серце зупиниться, я хочу, щоби ви його запустили”. Нас викликали до нього, і це було жахливо. Ми так і не відновили пульс».

Після цього «коду» — і після кожного з багатьох, багатьох відтоді — Дахарт та її команда проводять обговорення — що сталося, що пройшло добре та що вони можуть зробити краще, коли серце наступного пацієнта зупиниться. Потім Дахарт повертається до своєї іншої роботи — надавати допомогу пацієнтам із гострими захворюваннями.

Доки не буде виклику на черговий «код».

Тоді вона зірветься з місця.

This article first appeared on Mosaic and is republished here under a Creative Commons licence.

Читай далі